港区白金・高輪(品川駅・高輪ゲートウェイ駅・泉岳寺駅すぐ)の精神科・心療内科クリニック

予約フォーム

診察のご予約をお受け致します

返信は主に診療日に行います。

携帯電話からのご利用も可能ですが、返信はPCのメールにて行いますので、携帯電話以外からのメールを受信しないように設定されている方は設定の変更をお願いします。

診療日にも返信が無い場合、お手数をおかけしますが[電話:03-5422-825303-5422-8253]までお電話いただけますと幸いです。

当日の受診を希望される場合はメールではなく[電話:03-5422-825303-5422-8253]までお電話ください。

    (半角数字)

    ミス防止の為2回入力をお願いいたします。

    どのようなことでお困りですか?【任意】
    お問い合わせはこちらにご記入ください。

    これまでに心療内科・精神科を受診したことはありますか?【任意】

    はいいいえ

    ↑で「はい」と答えた方はこれまで通院された病院名・診断名・期間を教えてください。【任意】


    ※すぐに思い出せる範囲で結構です

    現在服用中のお薬があれば教えてください。【任意】


    ※数が多い方は受診時に薬事情報提供書をお持ち下さい

    ご予約希望時間【必須】

    明日以降でご来院にご都合のよろしい日時を記入してください。

     第1希望
     第2希望
     第3希望

     記入例)水曜日9:00-13:00、金曜・土曜全日、平日17:00以降 等

    【休診】 日曜日・祝日
    【診療時間】 月・水・木・金 8:30-19:00/土 8:30-15:30


    当日受診など、お急ぎの場合はお電話[03-5422-825303-5422-8253]までお問い合せください。
    ※返信メールにてご予約確認のご連絡をいたします。

    サイトマップ リンク

    このページの先頭へ